Hướng Dẫn Hồ Sơ, Thủ Tục Hưởng Chế Độ Ốm Đau Năm 2024

Đối với người lao động có tham gia bảo hiểm xã hội, khi ốm đau sẽ được hỗ trợ một phần chi phí chữa bệnh cũng như duy trì cuộc sống hằng ngày cho bản thân và gia đình họ. Từ đó, giúp người lao động nhanh chóng trở lại làm việc, ổn định thu nhập và đời sống. Vậy, Chế độ ốm đau là gì? Hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ ốm đau như thế nào? Hãy cùng Vinatrain tìm hiểu dưới bài viết Hướng dẫn hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ ốm đau dưới đây nhé.

I. Chế Độ Ốm Đau Bảo Hiểm Xã Hội Là Gì?

Chế độ ốm đau là một trong những chế độ mà người tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc được hưởng khi bản thân hoặc con cái của họ bị ốm đau bệnh tật.

Đây cũng là một chính sách sinh xã hội ý nghĩa và cần thiết giúp bảo đảm thu nhập tạm thời cho người tham gia khi phải nghỉ việc do ốm đau, bệnh tật. Hỗ trợ một phần chi phí khám chữa bệnh giúp người lao động vẫn đảm bảo duy trì cuộc sống và nhanh chóng trở lại tiếp tục với công việc.Chính sách này có tác dụng to lớn không chỉ với người lao động mà còn với người sử dụng lao động bởi giúp hỗ trợ một phần chi phí điều trị, duy trì cuộc sống hằng ngày cho người lao động, giúp họ nhanh chóng trở lại làm việc, ổn định đời sống. 

II. Đối Tượng Nào Được Hưởng Chế Độ Ốm Đau Bảo Hiểm Xã Hội

Đối tượng áp dụng chế độ ốm đau là người lao động quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 2 của Luật BHXH, cụ thể các điểm như sau:

  •  Người lao động (NLĐ) là công dân Việt Nam đang tham gia BHXH bắt buộc theo quy định gồm:+ NLĐ làm việc theo HĐLĐ không xác định thời hạn, HĐLĐ xác định thời hạn, HĐLĐ theo mùa vụ hoặc HĐLĐ theo một công việc nhất định có thời hạn từ đủ 3 tháng đến dưới 12 tháng, kể cả HĐLĐ được ký kết giữa NSDLĐ với người đại diện theo pháp luật của người dưới 15 tuổi theo quy định của pháp luật về lao động;+ NLĐ làm việc theo HĐLĐ có thời hạn từ đủ 01 tháng đến dưới 03 tháng;+ Cán bộ, công chức, viên chức theo quy định của pháp luật về cán bộ, công chức và viên chức;+ Công nhân quốc phòng, công an, người làm công tác khác trong tổ chức cơ yếu;+ Người quản lý doanh nghiệp, người quản lý điều hành hợp tác xã có hưởng tiền lương;

=> Ngoài các đối tượng là công dân Việt nam có tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc tại quy định tại các điểm a, b, c và d khoản 1 Điều 2 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014 thì Lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam có tham gia bảo hiểm xã hội bắt buộc cũng thuộc đối tượng được hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội theo quy định tại Điều 6 Nghị định 143/2018/NĐ-CP, ngày 15 tháng 10 năm 2018 của Chính phủ quy định chi tiết Luật bảo hiểm xã hội và Luật an toàn, vệ sinh lao động về bảo hiểm xã hội bắt buộc đối với người lao động là công dân nước ngoài làm việc tại Việt Nam. 

III. Điều Kiện Được Hưởng Chế Độ Ốm Đau Bảo Hiểm Xã Hội Là Gì?

Không phải trường hợp đau ốm, tai nạn thương tích nào của bản thân hoặc của con nhỏ dưới 7 tuổi người lao động đều được hưởng chế độ đau ốm. Điều kiện được hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội là gì? những trường hợp được hưởng chế độ đau ốm cụ thể được Luật quy định rất rõ  tại Khoản 1, Điều 3, Mục I Thông tư 59/2015/TT-BLDTBXH, gồm:

a) Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động hoặc điều trị thương tật, bệnh tật tái phát do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp phải nghỉ việc và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền theo quy định của Bộ Y tế.

b) Người lao động phải nghỉ việc để chăm sóc con dưới 07 tuổi bị ốm đau và có xác nhận của cơ sở khám bệnh, chữa bệnh có thẩm quyền.

c) Lao động nữ đi làm trước khi hết thời hạn nghỉ sinh con mà thuộc một trong các trường hợp quy định tại điểm a và điểm b khoản này. .

=> Như vậy, sẽ có 03 trường hợp người lao động sẽ không được hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội bao gồm:

1. Người lao động bị ốm đau, tai nạn phải nghỉ việc do tự hủy hoại sức khỏe, do say rượu hoặc sử dụng chất ma túy, tiền chất ma túy theo Danh mục ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP  ban hành danh mục chất ma túy và tiền chất và Nghị định số 126/2015/NĐ-CP sửa đổi, bổ sung danh mục chất ma túy và tiền chất ban hành kèm theo Nghị định số 82/2013/NĐ-CP. 

2. Người lao động nghỉ việc điều trị lần đầu do tai nạn lao động, bệnh nghề nghiệp.

3. Người lao động bị ốm đau, tai nạn mà không phải là tai nạn lao động trong thời gian đang nghỉ phép hằng năm, nghỉ việc riêng, nghỉ không hưởng lương theo quy định của pháp luật lao động; nghỉ việc hưởng chế độ thai sản theo quy định của pháp luật về bảo hiểm xã hội.

IV. Mức Hưởng Chế Độ Ốm Đau Bảo Hiểm Xã Hội

1. Mức hưởng chế độ bảo hiểm xã hội khi bản thân người lao động bị ốm đau

1. 1. Mức hưởng khi bản thân người lao động bị ốm đau

Mức hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội của người lao động được quy định tại khoản 1 Điều 28 Luật Bảo hiểm xã hội 2014. Cụ thể:

Người lao động sẽ được  hưởng chế độ ốm đau  là 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

 Công thức tính mức hưởng chế độ ốm đau được tính như sau:

Mức hưởng chế độ ốm đau = Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x 75 (%) x Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau
24 ngày

Lưu ý: Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau được tính theo ngày làm việc không kể ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.Trường hợp người lao động mới bắt đầu làm việc hoặc trước đó đã có thời gian đóng bảo hiểm xã hội, sau đó bị gián đoạn thời gian làm việc mà phải nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau ngay trong tháng đầu tiên trở lại làm việc thì mức hưởng bằng 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng đó.

1.2. Mức hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội khi người lao động cần điều trị dài ngày

TH1: Trường hợp người lao động nghỉ việc để chữa bệnh dài ngày nhưng không quá 180 ngày

 Trường hợp người lao động nghỉ việc do mắc bệnh thuộc Danh mục bệnh cần chữa trị dài ngày (được ban hành kèm theo Thông tư 46/2016/TT-BYT), thì được hưởng chế độ ốm đau tối đa 180 ngày tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hằng tuần.

Trong thời gian nghỉ tối đa 180 ngày nêu trên, mức hưởng chế độ ốm đau của người lao động  là 75% mức tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc.

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

TH2. Trường hợp người lao động nghỉ việc để chữa bệnh quá 180 ngày

Trường hợp người lao động đã nghỉ để chữa bệnh đủ 180 ngày ( tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần) mà vẫn tiếp tục điều trị, thì được hưởng tiếp chế độ ốm đau với mức thấp hơn nhưng thời gian hưởng tối đa bằng thời gian đã đóng bảo hiểm xã hội. Cụ thể: 

Mức hưởng chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày = Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau

Trong đó:

– Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau như sau:  

+ Bằng 65% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 30 năm trở lên;

+ Bằng 55% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội từ đủ 15 năm đến dưới 30 năm;

+ Bằng 50% nếu người lao động đã đóng bảo hiểm xã hội dưới 15 năm.

– Số tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau xác định như sau:

+ Tháng nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau được tính từ ngày bắt đầu nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau của tháng đó đến ngày trước liền kề của tháng sau liền kề. 

– Trường hợp có ngày lẻ không trọn tháng thì mức hưởng chế độ ốm đau của những ngày lẻ không trọn tháng được tính theo công thức dưới đây nhưng tối đa bằng mức trợ cấp ốm đau một tháng:

Mức hưởng
chế độ ốm đau đối với bệnh cần chữa trị dài ngày của những ngày lẻ không trọn
tháng
= Tiền lương đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc x Tỷ lệ hưởng chế độ ốm đau (%) x Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau
24 ngày

Trong đó: Số ngày nghỉ việc hưởng chế độ ốm đau tính cả ngày nghỉ lễ, nghỉ Tết, ngày nghỉ hàng tuần.

2. Mức hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội của người lao động khi có con cái dưới 7 tuổi bị đau ốm

Người lao động có con cái dưới 7 tuổi bị đau ốm sẽ được nghỉ tối đa:

  • 20 ngày làm việc/năm nếu con < 3 tuổi
  • 15 ngày làm việc/năm nếu con 3 tuổi < x < 7 tuổi

Trong thời gian nghỉ để chăm sóc con bị đau ốm người lao động sẽ được hưởng chế độ như sau: 

Mức hưởng chế độ ốm đau = {(1)/ 24} x 75% x (4)

Trong đó:

(1) Tiền lương tháng đóng bảo hiểm xã hội của tháng liền kề trước khi nghỉ việc

(4) Số ngày nghỉ việc được hưởng chế độ ốm đau

V. Hồ sơ, thủ tục để nhận chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội

Căn cứ theo các quy định về hồ sơ hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội được quy định tại các văn bản pháp lý sau: 

                   1. Khoản 1, 2 Điều 100 Luật bảo hiểm xã hội năm 2014,

                   2. Khoản 1, 2 Điều 21 Thông tư số 56/2017/TT-BYT,

                   3. Khoản 2 Điều 15 Nghị định số 143/2018/NĐ-CP

                   4. Quyết định 636/QĐ-BHXH.  

Theo đó, hồ sơ hưởng chế độ ốm đau là những giấy tờ mà người lao động phải nộp cho đơn vị sử dụng lao động và cơ quan bảo hiểm xã hội để được nhận tiền trợ cấp khi bị ốm đau, tai nạn hoặc chăm sóc con dưới 7 tuổi bị ốm. Cụ thể:

1. Hồ sơ hưởng chế độ đau ốm do người lao động chuẩn bị

– Trường hợp điều trị nội trú

Trường hợp điều trị bệnh nội trú người lao động cần chuẩn bị những giấy tờ sau:

  • Bản sao giấy ra viện của người lao động hoặc con của người lao động dưới 7 tuổi.
  • Trường hợp người bệnh tử vong tại cơ sở khám bệnh, chữa bệnh thì thay bằng bản sao giấy báo tử;
  • Trường hợp giấy báo tử không thể hiện thời gian vào viện thì bổ sung giấy tờ khác của cơ sở khám, chữa bệnh có thể hiện thời gian vào viện.
  • Nếu có chuyển tuyến khám bệnh, chữa bệnh trong quá trình điều trị nội trú thì có thêm bản sao giấy chuyển tuyến hoặc giấy chuyển viện

.

– Trường hợp điều trị ngoại trú

Trường hợp điều trị ngoại trú để được hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội người lao động cần chuẩn bị những giấy tờ sau:

  • Bản chính giấy chứng nhận nghỉ việc hưởng BHXH.
  • Trường hợp cả cha và mẹ đều nghỉ việc chăm con thì giấy chứng nhận nghỉ việc của một trong hai người là bản sao; hoặc giấy ra viện có chỉ định của y, bác sỹ điều trị cho nghỉ thêm sau thời gian điều trị nội trú.

.

– Trường hợp điều trị bệnh tại nước ngoài

Đối với trường hợp người lao động điều trị bệnh tại nước ngoài để được hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội, người lao động cần chuẩn bị những giấy tờ sau: 

  • Bản dịch tiếng Việt giấy khám chữa bệnh do cơ sở khám bệnh, chữa bệnh ở nước ngoài cấp.
  • Giấy xác nhận của một cơ sở y tế trong nước hoặc xác nhận của cơ sở y tế tuyến tỉnh hay tuyến trung ương về tình trạng bệnh. 

.

 – Thời gian nộp hồ sơ hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội

Người lao động phải nộp hồ sơ hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội cho người sử dụng lao động trong thời gian 45 ngày kể từ ngày quay trở lại làm việc để được lập danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo quy định. 

2. Hồ sơ giải quyết chế độ đau ốm do người sử dụng lao động chuẩn bị

Sau khi nhận đầy đủ hồ sơ đề nghị hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội từ người lao động, người sử dụng lao động cần chuẩn bị những giấy tờ sau để gửi cho Bảo hiểm xã hội giải quyết chế độ cho người lao động. Cụ thể: 

  • Danh sách đề nghị giải quyết hưởng chế độ ốm đau theo mẫu số 01B-HSB được quy định tại Quyết định số 222/QĐ-BHXH ngày 25/02/2021 của Bảo hiểm xã hội Việt Nam.
  • Hồ sơ hưởng chế độ ốm đau do người lao động chuẩn bị đã được nộp cho đơn vị sử dụng lao động theo trường hợp cụ thể.

.

-Thời gian người sử dụng lao động phải lập hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và nộp cho cơ quan BHXH

Trong vòng 10 ngày để từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người lao động, người sử dụng lao động có trách nhiệm lập hồ sơ hưởng chế độ ốm đau và nộp cho cơ quan Bảo hiểm xã hội ( Theo khoản 2, Điều 102 Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014)

3. Thời gian cơ quan Bảo hiểm xã hội giải quyết và chi trả trợ cấp cho người lao động

Trong thời hạn 10 ngày kể từ ngày nhận đủ hồ sơ từ người sử dụng lao động, cơ quan bảo hiểm xã hội phải giải quyết và tổ chức chi trả trợ cấp cho người lao động. Trường hợp cơ quan bảo hiểm xã hội không giải quyết chế độ thì phải trả lời đơn vị sử dụng lao động bằng văn bản và nêu rõ lý do ( Quy định tại Khoản 4, Điều 102, Luật Bảo hiểm xã hội năm 2014). 

Trên đây là bài viết hướng dẫn hồ sơ, thủ tục hưởng chế độ ốm đau bảo hiểm xã hội cập nhật quy định mới nhất của Vinatrain. Hi vọng, qua bài viết sẽ giúp cung cấp thêm thông tin cho bạn đọc về những chế độ, chính sách, mức hưởng và hồ sơ thủ tục hưởng chế độ đau ốm bảo hiểm xã hội. Nếu có thắc mắc cần trao đổi bạn đọc vui lòng để lại dưới bài viết để được đội ngũ chuyên gia của Vinatrain hỗ trợ nhé

Nguyễn Thơm  (Tổng hợp và biên soạn)

HỆ THỐNG ĐÀO TẠO NGHIỆP VỤ THỰC TẾ VINATRAIN

  • Chi nhánh Hồ Chí Minh: 45 Đường Thạch Thị Thanh,Phường Tân Định, Quận 1
  • Chi nhánh Hà Nội: 185 Nguyễn Ngọc Vũ, Cầu Giấy, Hà Nội
  • Văn phòng Hà Nội: Số nhà 43, khu tập thể XaLa, Phường Phúc La, Quận Hà Đông, Hà Nội
  • Hotline tư vấn đào tạo: 0964.237.168
  • Hotline tư vấn dịch vụ: 0931.705.774
  • Gmail: vinatrain.edu.vn@gmail.com

Mục lục nội dung

Trả lời

Email của bạn sẽ không được hiển thị công khai. Các trường bắt buộc được đánh dấu *